CONTOH FORMAT PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK KOBER UPI

HARI/ TGL	NO	HASIL PEMERIKSAAN	KET
	1.	Ukuran Berat Badan:                             kg Tinggi Badan:                           cm Status Gizi:
	2.	Kepala a.       Lingkar Kepala : b.       Mata           : Conjunctiva anemis/tak anemis c.       Hidung       : Secret -/+ d.       Telinga       : Secret -/+ e.       Mulut          : T        T                         Faring Hypermis/tak Hypermis
	3.	Leher Kelenjar Getah Bening : Membesar/Tidak
	4.	Dada a.       Jantung      : b.       Paru-paru :
	5.	Perut Bising Usus      : Normal/Naik/Turun Hati                    : Teraba/Tak Teraba Limpa                : Membesar/Tidak
	6.	Kaki/Tangan   :